Jest duży postęp w leczeniu raka piersi. Nadzieję daje immunoterapia. Rozmowa z dr. n. med. Piotrem Woźniackim, chirurgiem onkologiem

Rak piersi to wciąż temat, na który wiele kobiet reaguje z ogromnym strachem. Zacznijmy zatem tę rozmowę od optymistycznych wiadomości, które niosą nadzieję dla osób zmagających się z tą chorobą, albo tych, które wciąż obawiają się wykonać badania.

Mówiąc o chorobie nowotworowej jaką jest rak piersi to trzeba podkreślić, że walcząc z nią od wielu lat, bardzo dobrze ją poznaliśmy. Co ważne, obserwujemy stopniową poprawę wyników leczenia, a rokowanie pacjentek, w porównaniu z innymi nowotworami, potrafi być naprawdę korzystne. Oczywiście wszystko zależy od tego, kiedy rozpoznamy chorobę nowotworową. W przypadku raka piersi mamy możliwości skorzystania z badań profilaktycznych oraz diagnostycznych, które przekładają się na rozpoznania we wczesnym stadium zaawansowania klinicznego. Stało się to możliwe dzięki programowi przesiewowemu, który jest realizowany od 2007 roku, w którym to kobiety od 50 do 69 roku co dwa lata dostają regularnie zaproszenia na mammografię. Badania można wykonać także w mammobusie, czyli autobusie, w którym znajduje się mammograf. Program badań przesiewowych jest bardzo ważny, niestety uczestnictwo w nim pozostawia wiele do życzenia, biorąc pod uwagą przykład krajów skandynawskich. Tam w badaniach bierze udział od 70 do 90 proc. kobiet. Tymczasem w województwie pomorskim, które wiedzie prym pod tym względem, mamy niewiele ponad 40 proc.

Chociaż korzystanie z badań diagnostycznych kuleje, to wiemy, że sporo zmieniło się w sposobie leczenia raka piersi. Wśród wielu kobiet istnieje przekonanie, że najlepiej usunąć całą pierś, aby skutecznie pozbyć się problemu. Tymczasem to zupełnie nie tak. Leczenie jest dzisiaj skrojone na miarę, a operacje oszczędzające są równie skuteczne.

Sposób leczenia bardzo się zmienił i od lat ewoluuje. Dawniej rzeczywiście dominowały amputacje piersi, ale już od jakiegoś czasu idziemy w kierunku onkoplastyki. Co oznacza, że wykonujemy zabiegi z myślą o onkologii, ale i o plastyce, czyli o efekcie estetycznym, co ma wpływ na samopoczucie pacjentki. To bardzo ważne, aby słuchać kobiety i zrozumieć jej potrzeby. Mamy możliwość oszczędzić jej pierś.

Rozumiem, że jest możliwość, ale czy jest ona równie bezpieczna?

Jak najbardziej jest to bezpieczne. We Francji i Holandii przeprowadzono wieloletnie badania randomizowane, gdzie porównywano skuteczność zabiegów tak zwanych oszczędzających z zabiegami mastektomii, czyli amputacji. Okazało się, że wyniki odległe są takie same, przeżycia są takie same, a nawet w niektórych sytuacjach leczenie oszczędzające okazało się skuteczniejsze od amputacji. Otóż w przypadku zabiegu oszczędzającego operacji zawsze towarzyszy radioterapia, która ma wpływ na poprawę wyników leczenia. W krajach zachodnich 70 procent zabiegów to zabiegi oszczędzające. To „złoty standard”. W Polsce ten odsetek jest trochę mniejszy, ale liczba stopniowo rośnie. Poza tym pacjentkom, które kwalifikują się do amputacji, możemy zaproponować leczenie tzw. z jednoczasową rekonstrukcją. Stosujemy implanty oraz materiał z tkanek własnych. Możemy korzystać z osiągnięć medycyny plastycznej.

Czy to możliwe, że pomimo mastektomii, pacjentka zasypia z dwiema piersiami i budzi się po operacji już z nowymi, zrekonstruowanymi piersiami?

Jeżeli są wskazania do obustronnej amputacji z rekonstrukcją to oczywiście tak. Jest to refundowane, ale muszą być spełnione pewne warunki. Ma to miejsce w przypadku nosicielstwa mutacji w genie BRCA 1/2, czyli u pacjentek z bardzo wysokim ryzykiem zachorowania na raka piersi bądź u tych, u których występuje obustronny rak piersi. Są to rzadkie sytuacje, ale mamy wówczas możliwość wykonania zabieg obustronnej amputacji z rekonstrukcją.

Coraz więcej mówi się o badaniach genetycznych pod względem nosicielstwa mutacji w genie BRCA, zwiększającego ryzyko zachorowania na raka piersi. Czy takie badania są realizowane w Kościerzynie, czy raczej ma to miejsce w większych ośrodkach medycznych?

Zasadniczo pracownie genetyczne znajdują się przy większych ośrodkach i warto podkreślić, że badania są refundowane przez NFZ. Oczywiście istnieją także laboratoria, w których wykonywane są komercyjnie. My z poradni onkologicznej w Kościerzynie kierujemy także na badania genetyczne.

Jaki jest odsetek kobiet, u których podczas badań genetycznych potwierdzono nosicielstwo mutacji w genie BRCA?

Szacuje się, że w populacji polskiej od 5 do 10 procent kobiet z rakiem piersi może mieć nosicielstwo mutacji w genie. A w Polsce co roku zachorowuje prawie 20 tys. kobiet na raka piersi. Oczywiście kierując je na badania bierzemy pod uwagę pewne kryteria, jak np. czy w rodzinie był rak piersi i/lub rak jajnika, w jakim wieku były zachorowania, czy taki przypadek wystąpił u mężczyzny, bo to także zwiększa ryzyko nosicielstwa mutacji w tym genie. Nie każda kobieta z mutacją zachoruje na raka piersi czy raka jajnika. W przypadku mutacji w genie BRCA1 szacuje się, że ryzyko sięga nieco ponad 80 proc dla raka piersi oraz 40 proc. dla raka jajnika. W/w pacjentkom jako element profilaktyki możemy zaproponować tzw. mastektomie zmniejszające ryzyko raka piersi oraz usunięcie jajników i jajowodów.

Czy to oznacza, że pomimo mastektomii można zachorować na raka?

Niewielka grupa osób może zachorować ze względu na to, że czasami technicznie może być trudne usunięcie w 100 procentach całego gruczołu piersiowego. Ten element ryzyka jest jednak bardzo mały.

Wspomniał Pan o raku piersi u mężczyzn. Co na ten temat mówią statystyki?

Statystycznie mówi się, że jeden procent mężczyzn w stosunku do kobiet zachoruje na raka piersi. Czyli jeśli w Polsce rocznie zachorowuje około 20 tys. kobiet, to mężczyzn około 200.

Jak u mężczyzn wygląda rak piersi?

Podobnie jak u kobiet. U mężczyzny łatwiej wyczujemy guza ze względu na mniejszą tkankę gruczołową. Leczenie przebiega tak samo. Przeważają zabiegi mastektomii.

Mówił Pan o wzorcowej profilaktyce i leczeniu raka piersi w krajach skandynawskich. Czy w Polsce mamy dostęp do takich samych metod leczenia? Niestety często słyszymy o kolejnych zbiórkach pieniędzy dających możliwość przeprowadzenia skuteczniejszej terapii za granicą.

Wracając do profilaktyki, to u nas program badań przesiewowych wdrożono w 2007 r., a w Szwecji 30 lat wcześniej. Stąd też m.in. wyniki są korzystniejsze. Dodatkowo w Szwecji badania realizowane są u kobiet w wieku 44 lat. Amerykanie natomiast wprowadzają te badania już od 40 roku życia. Tymczasem w Danii czy Wielkiej Brytanii od 50. roku życia. Każdy kraj ma własną strategię. Jednak ja również jestem zwolennikiem tego, aby rozszerzyć program badań przesiewowych, bo to także może mieć wpływ na korzystniejsze wyniki. Mówi się, że szczyt zachorowalności ma miejsce między 50, a 65 rokiem życia, ale wzrost następuje już po 40. roku życia. Poza tym rak potrzebuje czasu, żeby się rozwinąć, bywa, że nawet kilku lat. Przy okazji takich badań przesiewowych moglibyśmy szybciej diagnozować tą chorobę. Natomiast odnośnie leczenia tak naprawdę nie ma dużych różnic. Te standardy są bardzo podobne. Obecnie realizujemy standardy powołane przez organizacje europejskie (EUSOMA, EORTC), gdzie są jasne wytyczne, kiedy i co należy robić. Jak przeprowadzać diagnostykę i zastosować leczenie, jakie wprowadzić leki w danym momencie. I my korzystamy dokładnie z tych samych wytycznych. Jakiś czas temu za granicą powołano także jednostki dedykowane diagnostyce i leczeniu raka piersi (z ang. Breast Cancer Units), które mają na celu poprawę funkcjonowanie diagnostyki i wpływ na lepsze wyniki leczenia. Dzięki temu, że taki ośrodek leczy najwięcej pacjentek z daną chorobą, ma największe doświadczenie, możliwości leczenia co też przekłada się na korzystniejsze wyniki. Jedyną różnicą leczenia w Polsce jest to, że mamy trochę gorszy dostęp do tzw. leków - cząsteczek z zakresu immunoterapii. Nowoczesne leczenie raka piersi to leczenie skojarzone: stosujemy chirurgię, radioterapię, hormonoterapię, chemioterapię, leczenie celowane oraz właśnie immunoterapię. Możemy zauważyć duży postęp w tej dziedzinie w onkologii, nie tylko w przypadkach raka piersi, ale też chociażby czerniaka złośliwego czy raka płuc. W Polsce mamy trochę mniej dostępnych możliwości w korzystaniu z cząsteczek w porównaniu np. ze Stanami Zjednoczonymi.

Z czego to wynika? Czy tu chodzi o pieniądze, a właściwie ich brak w służbie zdrowia?

Ma to związek z brakiem pieniędzy, bo jest to drogie leczenie. Niestety nie mamy dostępu do wszystkich tych cząsteczek, chociaż czasami udaje się zastosować tego rodzaju leczenie dla dość selektywnej grupy chorych. Są też badania kliniczne, w których stosuje się te rzadsze cząsteczki, tylko czasem jest problem kryteriów, aby zakwalifikować do nich pacjentów. To właśnie jedynie pod tym względem możemy nieco odbiegać od innych krajów zachodnich, ale różnice nie są duże i szybko je nadganiamy. Zawsze powtarzam, jeżeli u pacjentki zostanie rozpoznany rak piersi we wczesnym stadium zaawansowania klinicznego to my będziemy leczyć ta samo jak w Stanach Zjednoczonych, krajach skandynawskich czy Wielkiej Brytanii i wyniki leczenia będą takie same. Problem w Polsce jest taki, że u nas kuleje to wczesne wykrywanie raka piersi. Za dużo pacjentek jest rozpoznawanych z zaawansowaną chorobą. Cały czas jest brak edukacji w tym zakresie. Choć trzeba przyznać, że młodsze pokolenie jest zdecydowanie bardziej świadome, chce się badać i wcześniej uczestniczy w takich badaniach jak np. USG piersi. Niestety w ostatnich kilka latach pojawił się znów problem z profilaktyką.

Czy odpowiedzialna za to jest pandemia i utrudniony dostęp do wielu lekarzy, porady online itp.?

Pandemia była jednym z powodów, gdzie był problem z dostępnością. Jednak już przed nią pojawiły się alarmujące statystyki, że przybywa zaawansowanych nowotworów i nie rośnie wyleczalność tylko zwiększyła się śmiertelność. Jedna z interpretacji dotyczy wciąż kulejącej profilaktyki.

Trudno się dziwić, kolejki do specjalistów są długie. Na badania typu USG trzeba sporo czekać.

Z jednej strony tak, a z drugiej mamy program szybkiej terapii onkologicznej, w którym pacjenci mający podejrzenie choroby nowotworowej dostają kartę DILO i szybko trafiają do onkologa, a diagnostyka jest przyspieszona. Program wymusza, aby ta diagnostyka nie trwała zbyt długo.

Nad czym teraz pracują naukowcy w przypadku onkologii i raka piersi. Gdzie możemy spodziewać się przełomów?

Tak jak wspomniałem, postęp w tym zakresie jest duży zwłaszcza w dziedzinie immunoterapii.

Na czym ona polega?

Chodzi o to, że wykorzystuje się różne cząsteczki, które pobudzają nasz układ odpornościowy do walki. Bywa, że nowotwór oszukuje nasz organizm, tak że komórki odpornościowe przestają zabijać komórki nowotworowe, traktują je jako naszą własną komórkę. Obecnie mamy leki, które mogą odwrócić ten proces i uczulić nasze komórki odpornościowe na komórki nowotworowe. Ta dziedzina prężnie się rozwija. Nie dzieje się to z dnia na dzień, ale postęp jest naprawdę znaczny. Jesteśmy też przed dużą zmianą, bo przed kilkoma miesiącami została powołana Krajowa Sieć Onkologiczna, której założenia są wzorowane na krajach anglosaskich, a te w pewnym momencie postawiły na monitoring i poprawę jakości diagnostyki i leczenia onkologicznego. Zmieniły organizację funkcjonowania onkologii. Teraz program wdrażany jest w Polsce.

Na czym będzie polegał?

Zostały powołane tzw. trzy różne ośrodki referencji (Specjalistyczne Ośrodki Leczenia Onkologicznego - SOLO), w których leczy się nowotwory w zależności od możliwości i doświadczenia. Będą ośrodki o najwyższym stopniu referencji, pośrednie i o najniższym stopniu referencji, które będą korzystały ze współpracy z ośrodkami bardziej doświadczonymi.

Czy to oznacza, że w Kościerzynie pacjenci onkologiczni wciąż będą mogli się leczyć, czy będą kierowani do innych szpitali?

Kościerzyna znajduje się w ośrodku drugiego stopnia - SOLO II. Leczymy pacjentów onkologicznych w dość dużym wymiarze, funkcjonuje u nas i onkologia, i chirurgia onkologiczna. To, że jesteśmy w drugim stopniu pozwala na leczenie pacjentów, diagnozowanie, prowadzenie konsyliów, koordynowanie tego leczenia w sposób samodzielny. Natomiast ośrodki, które są w najniższym stopniu muszą korzystać z pomocy, czy też współpracy tych bardziej doświadczonych ośrodków. Głównym celem Krajowej Sieci Onkologicznej jest poprawa współczynników i wyników leczenia, ale także transparentność. Tak, żeby pacjent mógł z łatwością się dowiedzieć, gdzie i w jaki sposób leczy się daną chorobę, jakie są wyniki, jaki np. jest odsetek leczenia oszczędzającego czy gdzie dokonuje się rekonstrukcji piersi.

Dziękuję za rozmowę.